[理财快讯]

出事了,为啥保险公司总能找到理由拒赔?

浏览:23258 评论:54
2016-5-25 15:16:19 来自随手内容 来自手机 [ 复制链接 ]
首先,这样的文章标题就注定会引起许多保险公司工作的小伙伴的强烈不满,认为力哥不懂保险,不专业,瞎BB误导大众,贻害无穷……如果有人听了你的话,本来想买保险的结果不买保险了,然后明天出门被车撞了,这时却没人能帮他,你说你会不会内疚?

所以开始正文前,我先要说明一下我的立场,咳咳~~

1

力哥自从两年前开办这个理财自媒体以来,就一直在传递家庭风险保障规划是家庭理财规划中不可或缺的一部分的理财理念,我一直认为每个人都可以根据自己的实际财务状况、理财需求以及自身家庭目前所处的状态购买一些适合自己的保险产品。

2

但保险归根到底也只是家庭理财规划中的一个组成部分,没有上升到“神”一样的不可动摇的至高地位。

力哥给很多人做过理财规划,对于那些刚刚开始工作收入很低完全没有积蓄的月光族年轻人,力哥甚至会建议他们暂时可以只购买一款最便宜只需要一两百元一年的意外险就可以了,其他保险完全可以等以后再配置,这是 综合平衡他们当下急需的保障和他们当下所能承受的保障成本之后的比较务实的理财建议。

而对于那些身价已经上千万的中年人,我一般也不会特别建议他们买什么保险,如果他们有通过保险进行投资理财的需求,我会更推荐他们购买香港的理财型保险。

因为理财的问题上,我们必须要优先抓主要矛盾,解决当务之急,而不是无论任何时候都把风险保障放在头等重要的位置。

书上的理论是死的,而人是活的,拿死理论强行套在活人身上,对不起,恕力哥孤陋寡闻,真不是我自以为是,我遇见过的许多保险公司工作的考出了专业证书的,抬头都很牛逼的“专业保险从业者”,他们给客户提出的“专业”的理财方案,经常让力哥感到无语……(以下省略182个字,含脏字)

3

力哥多次说过,保险不是忽悠,保险不是骗人,保险是能在危难时刻为你雪中送炭的及时雨。现代保险制度是经过了几百年的摸爬滚打,不断实践,不断试错,不断纠偏,尤其是现在经过大数据分析检测,融合了大量的医学和法律专业知识,最后才形成了今天这样的非常高大上的保险学。

能获得国家批准合法开展业务的保险公司,从顶层设计来说都是OK的,可一旦落实到具体的人,具体的合同,具体的案子身上就有可能会呈现出我们在买保险的时候没有想到的各种情况。


本文开头,力哥说有的保险公司小伙伴可能会说:如果有人听了你的话,本来想买保险的结果不买保险了,然后明天出门被车撞了,这时却没人能帮他,你说怎么办……

但你有没有想到过另一种情况:如果有人听了你的话,本来没想买保险的,但因为你的反复建议而买了保险,并认为这款保险能真正对自己起到保障作用,结果明天出门被车撞了,此时他满心期待的以为这张保险合同能起到雪中送炭的作用,结果迎来的却是一张保险公司的拒赔通知单,请问他会怎么想?

他的心中是不是会有一万头草泥马在狂奔呢?

下面力哥随便举几个我在记者采访工作中,从法院那里了解到的真实案例吧(所以那些说力哥不专业的保险公司的小伙伴就请闭嘴吧)。

48小时陷阱

比如说,上海有个车主投保了完整的车险,一天出差去南京的路上和一辆车撞了,当地110来了以后,认定事故责任为对方承担主要责任,我方承担次要责任,因为忙着工作,车主在南京修完车以后,就继续在南京呆了两天,加上当时他身上也没有带保险公司的电话号码,所以没有第一时间给保险公司打电话报案。

结果保险公司拒赔。

理由是车险合同条款中有“被保险人应当在保险事故发生的48小时内通知保险公司,否则保险公司有权拒绝赔偿”的规定,而车主报案已是事发后第三天,超过了48小时。

我工作太忙晚了两天报案你就不赔?你这钱也太好赚了吧?

车主于是打官司。

最后保险公司败诉。


白色宝马婚车

再举个车险的例子。

有一对上海的新人结婚,新郎租了辆白色宝马轿车去接亲(对了,力哥当年结婚的婚车也是白色宝马,哈哈),大家都知道,这种婚车租赁公司一般会配备驾驶员,结果谁知道这个驾驶员是个新手,对上海郊区农村道路不熟悉,车子居然没控制好倒到路边的河道里了,幸好新郎只是受了点皮外伤,爬出来后赶紧坐着伴郎的车去接亲了,租车行事后赔了新郎2000元了事。

但接下去的车险理赔却出了问题。尽管这辆车也是三责险,不计免赔险什么的都保了,结果保险公司拒赔。理由是这辆宝马车用做婚车,这属于商业活动,改变了车辆的原有私家车的使用性质,按照保险合同约定,因改变车辆使用用途而造成的事故属于免责范围。

车主不服,打官司。

结果车主败诉。

侄子还是老太?

还有个车险的故事也很有意思。

有个上海的百岁老太因为患有尿毒症,所以每周二、四、六都要从浦东老家前往浦西的上海第六人民医院做血透,但是老太太腿脚不便,每次去医院都要叫出租,但有时遇到下雨天或节假日,叫出租也会有困难。

好在老太子女都比较争气,财务状况不错,就给老太买了辆小轿车,还给她雇了个兼职司机,负责每周三次送她去医院,平时也可以带老太出去兜兜风、散散心。

但是上海牌照太TM贵了,老太虽然不差钱,但还是习惯精打细算,舍不得上上海牌照,于是找到了自己在嘉兴的侄子,让他帮忙上了嘉兴牌照,同时也在嘉兴当地上了车险。因为人人都知道上海牌照太贵,所以上海周边江浙等地城市往往对上海籍的人要上当地牌照都是拒绝的,现在外牌都上到什么黑龙江内蒙古甘肃这种地方去了。所以为了方便上牌,也为了今后年检什么的更方便,于是这套流程全用的老太侄子的名字。

结果有一天开车,出车祸了,撞到了一辆摩托车。

交警认定这起事故责任由老太的司机负全责,因为这司机是老太雇的,所以实际上所有赔偿都是老太垫付的,前后一共杂七杂八赔了15万元。

然后老太找保险公司“报销”,结果拒赔。
 
理由是“被保险人”并非实际车主,保险公司的合同那里显示的“被保险人”是老太的侄子,可这车实际上是老太自己在用,但保险公司不知道,保险公司就说:老太,你不是我的“被保险人”,你没权利要我给你赔钱。

老太起诉保险公司,最后法院判决老太败诉, 因为她拿不出足够的证据证明自己和侄子的这档子事,你来起诉保险公司,属于主体不适格。

然后法院给老太出主意,说让你侄子作为原告来起诉保险公司试试。因为关于“名义投保人和被保险人”与“真实投保人和被保险人”不一致的问题,双方其实都有问题。

根据《机动车交通事故责任强制保险条例》第42条的规定和交强险条款第4条的规定, “交强险合同中的被保险人是指投保人”,这两者必须是一致的,但名义投保人是侄子,实际上这辆车是老太的,这种情况保险公司不应该承保的,所以如果一定要吹毛求疵,保险公司也存在审核疏漏的问题。
 
反过来说,既然已经承保了,现在改由合同里的“被保险人”侄子来起诉你,就不能说因为投保人和被保险人不一致所以合同无效,这就不利于保护被保险人利益,与法律原则相悖了。到最后双方是调解了,保险公司赔了8万块。

除了我们在生活中最常遇到的车险理赔纠纷外,保险公司会 拒赔的理由还有很多

比如健康保险都有一个重疾观察期,因为怕投保人带疾投保,故意讹诈保险公司。但如果运气就是那么差,你投保时没发现自己得癌了,投保后的观察期里突然发现自己得癌了,对不起,不赔的。

重大疾病保险的观察期有长有短,短的90天,长的180天甚至更长时间也有。虽然和你整个保险周期相比,观察期内生重病的概率并不大,但这段时间毕竟是保险真空期,既然买保险本身就是防范不知道什么时候可能到来的风险,那我们在选健康险的时候,同等条件下,就应该选观察期相对最短的。

另外如实告知也是一个大问题。

保险遵循“ 最大诚信”原则。 所以投保健康险时一定要如实填写保险公司要求你填写的所有栏目,有些人会担心把自己过往的病史告诉保险公司会被拒保,或者提高自己的保费,于是就隐瞒了自己的病史,有些也是代理人唆使这么做的(如果你遇到了这样的代理人,马上把他拉入黑名单,永远不再联系),如果你这么做,将来真的出险的时候,很有可能会被拒赔——不对,应该说肯定会被拒赔。

所以一定要如实填写你的以往病史、家族遗传病史,吸烟、饮酒史,本职工作和兼职工作等等信息, 别把保险公司当傻子玩,这个世界上没有比保险公司更精的人精了。

每年因为投保时隐瞒病史而在有朝一日需要理赔时遭到拒赔的案例数不胜数……哎。

真正的死因
 
说起健康险的拒赔,有一个案例力哥印象很深。

有个上海老太70多岁了,平时身子骨很硬朗,他的子女出于孝心,给她买了个综合意外险,包含了意外伤害身故、意外伤害医疗险和意外伤害住院津贴。因为知道老人到了这把年纪,骨质酥松了,反应迟钝了,容易一点很小的跌了碰了的问题就要花大价钱看病。

结果老太果然有一次在下楼的时候不小心踏空摔了一跤,医生诊断为右股骨胫骨折,然后老人就躺在病床上不能动了,结果治疗骨折的时候,引发了深度肺部感染,最后熬了半年还是故世了。

她儿子就拿这份意外险合同去保险公司要求理赔。

结果拒赔。

保险公司的理由是老太死于肺部感染,肺部感染并非意外事故,而是疾病导致的死亡原因,其死亡条件与保险合同约定不符。

然而明眼人都看得出,生活经验告诉我们,肺部感染和老太骨折有着密切的联系,不骨折就不会引发肺部感染。这话不但是我们普通人从常识上就能判断出的,医生也从专业的医学角度认为,肺部感染和骨折后长期卧床不起的确存在因果关系——跌跤-骨折-卧床不起-肺部感染-死亡之间有非常紧密的联系。

最后法院判决保险公司赔偿30%的赔偿责任,就是赔付保险合同约定的死亡赔偿金的3成。

这就牵涉到保险学的另一个重要原则,叫 “近因原则”。意思是保险只负责赔偿导致结果的最近的最直接的原因,而“原因的原因”不是原因,不成为保险理赔的依据。

也就是说,我乱闯红灯被车撞了只能怪我自己不遵守交通法规,不能怪我老婆晚上和我吵架把我赶出家门,我一气之下头脑冲动才乱闯红灯的,我老婆无责——尽管从情感上说,老婆一定会很内疚,觉得如果那天晚上我不是对老公发火的话,他也不会被车撞,但法律上不认你这个理由。

在这个案子中,老太的直接死因是肺部感染,但肺部感染是不是骨折导致的必然结果呢?如果是的话,那保险公司就应该理赔,如果不是的话,那保险公司就可以近因原则而拒赔。

法官最后认为,从表面看来,似乎是肺部感染强行介入了老太的死亡原因,从而切断了最初原因骨折和死亡之间的联系,但实际情况中,受伤卧床极易导致肺部感染,并发生死亡存在一定的几率,老人的死亡概率更大,三者之间因果联系的可能性较高。因此骨折虽然不是死亡的直接原因,但是确是导致肺部感染引发死亡,骨折、肺部感染和死亡之间具有先后的因果联系。

但是这仅仅也只是存在死亡几率的问题,并不能说骨折一定都会导致肺部感染和死亡。所以最后法院平衡了一下,才判决三七开。

高山上的意外

最后再说个关于意外险的比较极端的案例。

这也是前些年蛮出名的一个案子。

新疆有一座山峰名叫慕士塔格峰,非常壮丽,每年都会吸引无数登山爱好者。

有个北京姑娘是名喜欢登山运动的半专业登山队员。有一次她随登山队进驻海拔4000多米的登山大本营,然后一直训练,随后顺利登顶7546米的慕士塔格峰。随后下撤到大本营,当晚还参加了队里举办的登顶成功庆祝活动。

结果当天夜里就在睡梦中走了……

法医的鉴定结论是:在低氧环境活动后出现缺氧致呼吸及循环功能紊乱并作用于心脏,引起呼吸及循环衰竭死亡。
 
力哥一直说, 出门旅游一定要买好旅游意外险,尤其是你如果是去登山潜水跳伞热气球这种高危运动的话,更是一定要买好意外险。像这种专业登山队组织的登山活动,肯定是买好意外险再上山的。

但是这个北京姑娘的爸妈含着巨大的悲痛料理外女儿的后事,随后向保险公司申请理赔时,却遭遇到了保险公司的拒赔。

理由是没有被保险人签字。

作为看官,你是不是觉得保险公司的拒赔很没有道理?

结果只能打官司。

为什么人身保险一定要本人签字呢?原因就是为了避免力哥反复说的道德风险。保险合同具有射幸性(类似撞大运的特点),容易激发人们的投机心理。老公老是家暴老婆,老婆积怨已久,就偷偷给老公买了高额保险,结果把老公谋杀了自己去领保险金……影视剧里这样的故事并不少见。

结果原来的保险法规定,这种保险一定要被保险人亲笔签字,证明我自己知道有人给我买了这个保险,我也不怀疑他给我买保险的动机,我同意他这么做,那这个保险才是有效的。

但这一原本为了预防投保人道德风险的法律条款,在实践中,却诱发了大量保险人(就是保险公司)的道德风险,也就是许多保险公司以这条规定作为挡箭牌,把自己明明应该赔钱的事故统统都给拒赔了。

因为我们在现实生活中,有些保险合同真的是不需要我们签字的,特别是一些团体险和附加险的投保中,很常见,如果这类保险最后出事情了保险公司都能以你没签字为理由拒赔,那这些保险就真的都是骗人的了。

所以2009年颁布的新《保险法》第34条将这一规定修改为:“以死亡为给付保险金条件的合同,未经被保险人同意并认可保险金额的,合同无效。”

新规去掉了必须“以书面形式”同意这样严苛的要求,口头同意也可以,所以保险公司的这张拒赔挡箭牌就失效了。

这个案子是从2008年一直打到2009年新保险法生效,所以后来保险公司就不再盯着这点做文章,转而像上面那个案例一样,说死亡原因不属于意外。

保险公司认为,导致北京姑娘死亡的原因是缺氧,而山上缺氧是可预见的,并非保险合同中“意外事故”所指的“不可预见的客观事件”。

但原告认为,为何会出现缺氧,原因并不明确,山上空气稀薄大家都知道,可为什么唯独这个受过训练的姑娘缺氧就死了,而其他人没死呢?而且她之前已经成功登顶,在大本营也已经呆了十多天,一点缺氧症状都没有,如果她能预见到自己有缺氧情况,这种缺氧情况可能危及自己生命安全,她早就下山了好不好。这不叫意外死亡那什么才叫意外死亡呢?

最后法院判决保险公司败诉。


好吧,这篇文章已经写得太长了。不好意思,因为这是力哥用我最轻松也是写作速度最快的意识流写作法写的,结构比较凌乱,还望见谅。

力哥是跑了好多年理财司法纠纷条线的记者,我了解过许多理财纠纷案件,其中由于保险引发的官司是最多的。如果真的要说,我还可以说很多故事 (要不以后做成视频脱口秀吧?)

力哥出版的第一本书,名字就叫《应对理财纠纷》,里面就有大量的保险纠纷,都是从法官那里得到的第一手信息。保险合同那么厚,请问是培训你的“老师”更专业更权威,还是力哥采访过的法官更专业更权威?




所以那些说力哥不专业不懂保险的保险公司工作的小伙伴,你们真的可以休息休息消消气了。

力哥不是不懂什么叫专业,而是不想整天开口闭口都是滴水不漏的符合法律的规范专业用语,力哥看过很多用词最精准的司法判决书,但我敢保证包括法官在内,没有人会喜欢看这种判决书,因为毫无阅读快感可言,我不想整天文章里冒出来的都是什么“射幸性”这种鬼都听不懂的专业术语。请问那么多砖家每天都在“专业说鬼话”有意义吗?

我希望说人话,我希望说逗比的人话,我希望说有血有肉有我的主观情感和价值取向的逗比的人话。

这才是【力哥说理财】存在的价值。

最后总结一句话——

为什么力哥总是特别担心保险公司自身的道德风险?因为屁股往往决定脑袋,触动利益,往往比触动灵魂还要难。

有些话,力哥只敢私下说,不敢完全公开说。我能做到的极限是真话不全说,但假话全不说。哪怕是做广告,我也是摸着良心做的。

来源:力哥理财(微信ID:lglicai)

作者:力哥

声明:版权属于原作者,本文仅代表作者个人观点,不构成投资意见,并不代表本平台立场。文中的论述和观点,敬请读者注意判断。

全部评论 楼主直播
您需要登录后才可以回帖 登录 | 注册