谈谈风波中的医保个人账户

最近，关于医保改革的争议突然成为热点，特别是“个人账户缩水”这件事引发了大量异议，退休人员尤其反应强烈。

近日，国家医保局有关司负责人回应称，此次“职工医保门诊共济保障机制改革”的核心，是用调整个人账户的划入方式，来“置换”普通门诊统筹报销，资金平移后全部用于门诊统筹报销。

同时，退休人员不缴费的政策不变。改革后，退休职工将享受更高的报销待遇。

看起来是很好的政策，为什么退休人员却反弹如此之大呢？

PART.01

目前，全国各省份都已就职工医保个人账户改革实施细则发文。其实这个政策，2020年就已经开始“吹风”，只不过当时的宣传，多数人都没有注意。

2020年8月底，国家医保局公开征求医保改革的意见：拟将单位缴存的30%不再划入医保个人账户。截至9月6日，累计10天改革意见的征集工作结束了，或许许多人到现在都不知道吧！

话说回来，虽然各省的社会医疗保险政策差异较大，具体到这次改革，基本原则都差不多，就是降低划入个人账户的资金额度，但各地“缩水”幅度不一。

对于在职职工的个人账户，各省份的大体方向基本相同——用人单位缴纳的基本医疗保险费全部（8%）计入统筹资金。也就是，单位缴纳的8%中，原来有3.8%是计入个人账户，现在都计入统筹账户，职工个人账户只有自己缴纳的2%了。

意见最大的退休人员群体，待遇变化最大。虽然他们不用缴费，划入资金全部都来自于在职职工缴纳的保费，但这次调整后，部分省份不仅调整了计发基数，也降低了计发比例。

比如——

深圳原来是以当地社会平均工资的60%作为划入基数，按8.05%的比例划入，每月返款金额达到12964×60%×8.05%=626元。新标准是按照深圳当地人均养老金的2.5%左右来划入，每月划入251元，比原来减少了375元。

广州，改革前退休人员个人医保账户划账标准是以上一年度本市职工月均工资为计发基数，计发比例为4.1%；改革后，按广州退休人员月均养老金为计发基数，计发比例为2.8%，每月划入金额也下降了300元左右。

武汉地区，之前退休人员的划入，70岁以上按个人退休金的5.1%计发，70岁以下按个人退休金的4.8%计发；调整后，一律按当地人均养老金的2.5%计发；山西太原、陕西西安，原来是按照参保人养老金的5%划入，但现在则是按人均养老金的2%划入；黑龙江哈尔滨，原来是按照参保人养老金的5%划入，而2023年是按照定额90元划入的。如果退休人员的养老金在6000元以上，在新调整之下，每月的医保返款会减少200元；……

退休群体来说，是看病需求最多的人群，当下切身利益直接受损，我们不难理解老人家们的心情。

PART.02

大家是不是真的吃亏了？

不是的，这部分钱并不是国家省下来了，而是进入了门诊统筹基金，该基金将会用来提高大家的门诊待遇。

东南大学医保与社保研究中心主任、江苏省医疗保险研究会副会长张晓教授介绍：“此次改革的核心关键词是‘权益置换’，即将原划转进医保个人账户的约一半资金，放入大的统筹基金池，共同提高门诊保障水平。”增加的统筹基金主要用于建立健全门诊共济保障，逐步实现门诊住院待遇水平的统一，而且门诊共济保障将覆盖职工医保全体参保人员。

改革后，门诊里多发病、常见病等过去由个人账户直接支付的范围，将纳入医保统筹基金报销，报销比例50%起步。此外，费用高、治疗周期长的疾病门诊费用也将逐步纳入医保统筹基金支付范围。

以广州的方案为例，来解释一下门诊待遇具体是如何提高的：

1、普通门诊最高支付限额由月度限额调整为年度限额，且限额标准大幅提高。

以前的普通门诊待遇，医保每个月最多报销300元，如当月医保报销了100元，剩下的200元也不能滚存累计，就算每月将300元门诊统筹都使用完，一年12个月最多也只能报销3,600元；医保新政策将普通门诊最高支付限额由月度限额调整为年度限额，在职职工、退休人员的年度最高限额分别为本市前年在岗职工年平均工资的5%、7%。

以2023年为例，普通门诊医保最高报销限额，在职职工约为7,200元，比原先提高3,600元；退休人员约为10,100元，比原先提高6,500元。月度限额调整为年度限额，参保人不但报销额度大幅增加，而且报销额度可以统筹共济的时限也调整为1年，参保人可结合实际门诊需求在1年内合理统筹使用，更好地减轻医疗费用负担。

2、扩大普通门诊统筹支付范围。

与旧政策相比，普通门诊统筹可以报销的诊疗项目、医用耗材范围扩大，与住院可报销的范围一致，比如市民关注的CT检查、血管彩色多普勒超声检查等都已纳入普通门诊统筹支付范围。

比如在 2022 年改革之前，我们去照个肺部CT，需要自付480元，原先门诊是不包这个费用的，但是新政策执行后，有七成可以医保报销，剩下自付的部分只需要100多元钱了。也就是如果某人需要一个月照一次CT，这笔节省下来的费用都比这次账户划入减少的费用多得多。

3、提高普通门诊医保报销比例。

参保人在选定的“小点”（基层医疗机构）就医发生的符合规定的医疗费用，退休人员的报销比例从80%提升为85%（较旧政策提升了5%），在职人员仍然是80%不变。

参保人在选定的“大点”及专科医疗机构就医发生的符合规定的医疗费用，旧政策规定的报销比例为45%，经基层医院转诊后报销比例为55%；医保新政策施行后，参保人无需到基层医院办理转诊来提高报销比例，在职职工的报销比例提升为65%，退休人员的报销比例提升为70%。比旧政策均提升了10%以上。

4、提高一类门诊特定病种（如高血压、糖尿病）在非基层医疗机构就医的报销比例，由65%提高至70%，保障参保人门诊特定病种待遇。

从这个角度看，医保改革方案其实是让老百姓受益很多的，特别是看病需求大的老年人群体，更是能直接省下不少钱，为什么还会引起轩然大波呢？

从心理层面上讲，这是行为经济学中一种典型的损失厌恶反应。

过去相当长一段时间，对于老年人权益，无论是社会养老保险金，还是社会医疗保险待遇，一直处于只增不减的趋势。一旦有减少的体感，立刻就会触动敏感的神经。

更何况，给到个人账户的钱是真金白银，想买药就买药，不想买药可以存着，这部分利益可以马上兑现。

改革后，这其中一部分利益放在公共账户中，变成共享利益。

从个人受益来说，虽然可能是更好，但损失了利益的即时兑现，得到的快感降低了，人就偏向了损失厌恶感；

另一方面，共享利益是有需求才能享受的，如果没有需求，就是跟个人无关的利益，对于退休人员来说，就算这种门诊需求是大概率事件，也跟原来百之百属于自己的利益归属是有差距的。

这次改革对本来不用缴费就可以拿钱的退休人员来说，的确就是动了他们的奶酪，有抵抗情绪在所难免。

PART.03

从公共利益的角度，这次改革扩大医保覆盖范围，对大多数人有益，因为除了一些特别健康的年轻人可能基本不用上医院以外，我们日常用到门诊医保的概率是很大的。

为什么大家不愿意从善意角度去理解这件事呢？

第一个原因，我认为这次改革的宣传沟通方式不够人性化。

政策出台的前期，有没有充分宣传普惠的概念呢？我在搜索的新闻里没有看到太多相关报道。

如果一开始就开诚布公，可能可以降低不少后面的沟通成本。

如果一开始就把政策变化，具体化变成选择题会怎么样？

一个选项是待遇照旧，每个月依然是这么多钱，但各种看病费用列举出来；

另一个选项是每个月少拿两三百元，但看各种老年常见病的费用可以节省不少，从心理上营造一个大家“有着数”的舒适感；同时在政策落地前允许充分讨论，用坦诚方式推进，起码能一步一步分解难度。

除了沟通技巧，还有另外一个社会心理我们必须洞悉。

为什么我们遇到当下利益和长远利益进行置换的时候，大多数人都会选择当下利益？是因为信心不足。

假设生活中有人欠你钱，本来需要每天还你一点，但他告诉你先欠着，一个月之后一次性还你一大笔钱，如果你接受他这个方案，肯定是你对他有信心，认为他确实能偿付这个承诺。

同理到社会心理，也是这样的。如果大家对未来的信心不足，就不会愿意用长远利益替代当下利益。

因为疫情原因，大家对社会经济的信心打了折扣，恨不得把钱都存起来，所以在这个当口，涉及切身利益的改革，才会引起这么大的社会反弹。

PART.04

回到社会信心这个问题，并不能一味怪责政府，或者是现在的经济形势，还是要回到个体去思考——有些事情，信心是在于选择，而不在于论证。

像我们的社保制度、医保体系，就是个“众人拾柴火焰高”的系统，本质上相当于把个人利益融进公共利益，同时把个人的负担也转给了政府。

身在其中，我们必须相信我们的社保、医保制度是可以长期维持下去的。只有人人都相信，人人都参加，覆盖面越来越广，统筹部分的蛋糕才会越来越大。由政府用统筹来的这些钱，去实现它承诺的让参与者享受越来越好的医疗服务。

也就是政府要承担更多的责任，去实现公共利益的最大化，在这个过程中，个人利益也就实现了最大化。

商业保险公司和投保人之间，也是这样一种利益和责任的置换。

在这个意义上，我们必须无条件地，从人生底层逻辑，把这个系统当做是人生的必然选择，必须相信政府能践行好这个责任，因为我们大多数人的个人命运和国家的命运一定是捆绑在一起的。

如果大家都不相信社会养老机制和医疗保险机制，这个机制就难以运行，结果是大多数人的利益受损，没有人能独善其身。仅仅因为可能有风险就去拆台，更是只能大家一起惨败。

回顾我国多年的社会养老和医疗保险改革历程，虽然过程有曲折，未来有挑战，但总体来说，是一个向好的趋势，也证明我们的政府是一个负责任的政府。

我想在现在这个阶段，为民众建立信心，是整个经济恢复的基石。

虽然这次医保改革方案的落地，生出了许多事端，但整体大方向没错。更多人的福祉得到覆盖，这才是社会进步的方向。不过，操作手法上确实可以更智慧一点，更人性化一点。

作为个体，我们也要对政府、对社保机制增强信心。

有了这样的双向奔赴，整个机制的运行才会越来越顺畅，才能真正帮到我们每一个人。