医保改革有人欢喜有人愁，说说和每个人都相关的事

-01-

2月1日起，武汉市正式实施职工医保普通门诊统筹，引发热议。很多人对于统筹改革很是关心，不知道是否会影响到自身的利益，其实不仅是武汉，广东、江苏、重庆、四川等诸多城市前些年都陆续开启了医保普通门诊统筹。

何谓“职工医保普通门诊统筹”：将原本由个人账户支付的普通门诊费用纳入医保统筹基金支付，即职工医保参保人员在定点医疗机构发生的属于医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围内的普通门诊医疗费用，一个自然年度内累计超过普通门诊统筹起付标准以上的，由医保基金按比例支付。

-02-

以武汉为例，本次改革实现门诊共济，主要有三个方面：

（1）个人账户计入方法改变

单位缴纳部分不再划入个人账户，全部进统筹账户，即把单位返给打工人的这部分钱“充公了”；其次就是退休职工的个人账户不再以退休金为基数乘一定系数划入个人账户，而是每月按上年度全省企业退休人员和机关事业退休人员基本养老金平均水平的2％定额划入。

假设单位个人缴费比例是单位交7.5%，个人交2%。改革前后变化如下图所示，总的来说是有利于低收入群体和中老年患病人群的，但对年轻人、基本不生病、社保基数高的人群，确实少了一些收益。

（2）实施家庭共济

家庭共济简单来说，是把个人账户升级为“亲情账户”，可以和家庭成员（配偶、父母、子女）共同使用，对于没有医保的成员来说，能够较为有效地提升医疗保障水平。

（3）推进分级诊疗制度

按此次改革细则，参保人员在乡镇卫生院以及一级、二级、三级医疗机构就医起付标准不同（如下图所示），一年内，在职普通门诊统筹起付标准金额累计不超过700元，最高限额3500元，退休人员普通门诊统筹起付标准金额累计不超过500元，最高限额4000元。

例：假设我今年去三甲医院做产检，一次费用是2000元，其中1500元在医保目录范围内，扣除掉起付线700元，那么800元可以按50％进行报销，我个人支付1600元。

-03-

开通个人账户家庭共济账户可以通过查询当地的医保网站进行操作，其中和我们个人相关的事项有以下几个方面：

（1）医保余额共享

“实施家庭成员共济”并不等于“医保卡可以全家使用”。看病时仍然实行“一人一码”，比如我虽然和丈夫绑定了，但看病时出示的依旧是我本人医保电子凭证，必须“专码专用”。

结算时也会优先划扣我本人医保个人账户余额，按前个例子，假设我达到按医保系统结算后，仍需要支付1600元，但我医保余额只有500元，那么系统会优先扣掉我医保卡的500元，剩余1100元从我丈夫的医保卡中扣除，像父母是居民医保无个人账户时，系统会直接从我丈夫的医保卡直接扣除。用医疗支出账本时可以这么记录，便于理解。

（2）医保卡可给家人买药
以前大家常常想用自己的医保卡给父母买药，但降压药这类往往会留有高血压的患病记录，后面如果涉及到商业保险，容易被卡。
新政策扩大了个人账户的适用范围，明确了“可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的费用”，以后这个行为将被公开允许，也不会再影响到个人购买的商业保险。
（3）医保+商业保险
改革后的医保虽然可以用于门诊支付，但客观来说，目前医保的报销范围和限额还是有限，大多数人仍然需要配备商业保险，包括重疾险和医疗险。
前段时间有同事家老人不小心摔跤了，住院手术一系列花费了4万多，多亏家里提前配备了各类保险，最后只花费了1万多。

不管是医保还是商业保险，都是风险来临时的一把保护伞，能够让每个家庭更加从容应对意外和疾病，赋予家庭更多底气和尊严，因此每个家庭了解并正确购买是非常有必要的。