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医保不是万能的,这些情况下不能报销!

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2019-5-31 09:02:04 来自记账晒单 来自PC [ 复制链接 ]
昨晚回家路上,正好碰见了邻居小郑带着她女儿。交谈一番,得知了这么一件事。

小郑说前阵子她3岁的女儿生病,住院花了5000多块,本来说报销80%的医保最终却只报了2000多块。幸好之前给女儿买了小额医疗险,最终报销了全部花费。

先为小郑超强的保险意识鼓个掌,其次我们来聊一聊,为啥号称报销80%,甚至90%的医保,最终实际报销的比例也就在一半左右?这是很正常的事情,并不是医院算错账了。

比如十步这次肺炎总花费3700元,最后自费1200,实际报销了68%,和80%有一定差距,这到底是为什么呢?

首先,你需要了解医保的报销规则。

1.起付线

所谓社保的起付线,就是商业医疗保险中的免赔额。也就是达到一定花费水平,社保才会报销。不同的地区,按照不同的医院等级,起付线和报销比例都不太一样,起付线大多设置在300-1500元不等。

以小郑的女儿为例,在5千块的住院医疗费用中要扣除掉起付线850元,剩余的部分才能进行报销。

2. 最高限额

直白点儿来说,就是最高能报多少,超过的部分不管。以北京地区的职工医保为例,门急诊报销,每年最高2万元;住院费用每年最高30万元。

北京的医保福利是非常不错的,部分地区的最高限额仅有20万甚至更低,超过的部分则要自费。要知道,当遇到一些真正的重大疾病之时,20万其实微不足道。

3.报销比例

即便扣除了免赔额,剩余金额也不是 100% 报销。这部分就是我们经常提的,社保报销75%或85%等等。以北京居民医保为例,门诊只能报销 50% 左右。

4.自费项目

顾名思义,就是必须自己花钱的。医保报销有三个目录,用药目录、诊疗目录和服务设施目录。

目录范围内的医疗费用才可以报销。并且,只有在目录范围内的甲类用药可以全部报销,乙类只报销一部分,不同地区报销比例不同,丙类、进口药物或器械等等都不属于报销范畴。更别提治疗大病的特效药、高新技术或VIP病房等。

所以总结一下,一个人如果住院,TA的实际社保报销是:
报销金额 = (住院费用—起付线—自费部分) X报销比例

住院费用不可超过限额,超过部分需要自费。如此算下来,患者哪怕经过了社保报销,也需要自己承担一定比例的费用。

哪些情况下社保无法报销?

一、医保不报销医疗费的情形 
在《社保法》中,明确规定了四种情形,除此之外,十步又总结了一些不给予报销的情况,需要大家注意:

1、不到定点机构就诊、购药、不按病种目录和规定程序入院和转院的; 
医保有定点机构。如果去了其它非定点医疗机构就诊或买药,医疗费用就不能报销。

2、属于其他责任人应承但的责任。如医疗事故、交通事故等;

3、本人违法犯罪、醒酒、自伤、自残等各种原因引起的意外伤害的;

4、将证、卡借给他人或用他人证、卡冒名就诊的;

5、私自涂改处方或虚开、多开医疗费用单据,冒名领取统筹基金的;

6、没有申请转院、转诊,自行办理转院手续的。

二、医保不报销的诊疗费用

基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目共五类。

第一类是服务项目类:挂号费、院外会诊费、病历工本费等;出诊费、检查治疗加急费等特需医疗服务。

第二类是非疾病治疗项目类:各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫型手术等;各种减肥、增胖、增高项目;各种医疗咨询、医疗鉴定。

第三类是诊疗设备及医有用材料类:应用正电子发射断层扫描装置(pet)、电子束ct、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。各省物价部门规定不单独收费的一次性医用材料。

第四类是治疗项目类:各类器官或组织移植的器官源或组织源;除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植;近视眼矫形术等。

第五类是其他类:各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;各种科研性、临床验证性的诊疗项目。


但,瑕不掩瑜,社保的优势仍然是无法比拟的。

1.带病投保。这对商业保险来说几乎是不可能的,如果生病去买商业保险,绝大部分都是被拒保;但医保则可以在生病的时候购买,同样会给你报销。

2.保证续保。医保不用担心延续的问题,而商业保险则可能因为产品下架、自身生病等问题影响续保。

3.即时生效。商业保险一般具有等待期,医保则是缴纳了就生效。

4.长期有效。男的交满25年,女的交满20年,在退休之后还是可以继续享受医疗报销。

因此最好的办法,最全面的保障措施就是像小郑那样,用社保+商业保险的组合模式,各自分工。商业保险的保障范围涉及到方方面面,不同的险种组合可以覆盖生活中遇到的绝大部分的问题。

比如商业医疗险可以报销社保“够不到”的部分;重疾险则可以有效有效缓解生病期间无收入、住院治疗的支出、以及病后恢复这几个阶段的经济压力;寿险则为未来家庭的生活保障打下基础;

同时,医保没有伤残责任,而意外险可以提供伤残保障,获得的补偿金可以用于今后的生活。

总之,社保很重要,必须配置。但有了社保,不代表不需要商业保险。想要全面的生活保障,二者缺一不可。远离贫困,从一份保障开始。
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