【大险神通】理赔案例一

王某因心肌炎住院，在住院期间患上吸入性肺炎，昏迷5天，肺部感染，呼吸衰竭2周，有创呼吸20天，因为家里人认为有重疾险，加上保险业务员也口头承诺能赔，医疗几乎用的是最好的，共计花费100w左右。

投保情况：医保，商业医疗险100万，重疾300万，轻症60万，意外险100万

理赔情况：

1、医保：15万；

2、商业医疗：70万；

3、重疾：0

4、意外：5000；

商业医疗：保额100万，但是只赔了70万，因为部分用药不在医保范围内，医保外用药，商业保险不是全赔，是赔60%。住院是按照200块一天赔的。

重疾：投保300万，病情稳定后去理赔重疾，拒赔，原因如下：

①心肌炎未达到重疾理赔条件，也无法用轻症条款理赔，以后保费也无法豁免；

②吸入性肺炎不在投保重疾范围内而是在意外险投保范围内；

③没有造成心肌坏死及慢性呼吸衰竭等后遗症，无法理赔。

④保险合同规定深度昏迷可赔付，但是虽然某人昏迷，也一度达到深度标准，但是持续使用呼吸机未达到48小时，故无法按照本条理赔；

意外：吸入性肺炎算做意外险承保范围。意外险保额100万意思为：死亡100万，伤残赔偿金根据伤残等级按比例赔付，由于没有后遗症，没有伤残，因此伤残理赔金为0.

医疗费理赔额度5万，但是理赔范围只是医保内用药自费部分。最后商业保险医疗费赔完，还有部分医保内用药没报销完毕，赔了5000.。

建议：

1、商业保险投保注意：①投保时需要看各项医疗费报销比例，医保内用药一般是100%赔付；医保外用药理赔比例需要注意，有60%赔付，有80%赔付，有100%赔付。

另外商业医疗险需要看续保条件，请买无条件续保，保费按固定费率上调的商业医疗险。

2、重疾：需要注意重疾险所保险种，其次注意轻症条款，不是所有轻症都在理赔范围内。再次注意症状引起的重疾理赔条件：部分保险公司重疾症状未要求达到深度昏迷；

4、意外：意外理赔额度100万，不是说发生意外就赔100万，而是死亡赔付100万。

意外及商业保险均赔偿误工费，请注意误工费赔付两点：

1、赔偿上限：一般误工费是不超过人均收入3倍；工资高于此数，不赔；

2、赔偿范围：因病引起的工资差额。如单位全额发放工资，不赔。