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【大险神通】理赔案例一

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2018-10-29 21:53:44 来自保险规划 来自PC [ 复制链接 ]
王某因心肌炎住院,在住院期间患上吸入性肺炎,昏迷5天,肺部感染,呼吸衰竭2周,有创呼吸20天,因为家里人认为有重疾险,加上保险业务员也口头承诺能赔,医疗几乎用的是最好的,共计花费100w左右。
投保情况:医保,商业医疗险100万,重疾300万,轻症60万,意外险100万

理赔情况:
1、医保:15万;
2、商业医疗:70万;
3、重疾:0
4、意外:5000;

商业医疗:保额100万,但是只赔了70万,因为部分用药不在医保范围内,医保外用药,商业保险不是全赔,是赔60%。住院是按照200块一天赔的。

重疾:投保300万,病情稳定后去理赔重疾,拒赔,原因如下:
①心肌炎未达到重疾理赔条件,也无法用轻症条款理赔,以后保费也无法豁免;
②吸入性肺炎不在投保重疾范围内而是在意外险投保范围内;
③没有造成心肌坏死及慢性呼吸衰竭等后遗症,无法理赔。
④保险合同规定深度昏迷可赔付,但是虽然某人昏迷,也一度达到深度标准,但是持续使用呼吸机未达到48小时,故无法按照本条理赔;

意外:吸入性肺炎算做意外险承保范围。意外险保额100万意思为:死亡100万,伤残赔偿金根据伤残等级按比例赔付,由于没有后遗症,没有伤残,因此伤残理赔金为0.
医疗费理赔额度5万,但是理赔范围只是医保内用药自费部分。最后商业保险医疗费赔完,还有部分医保内用药没报销完毕,赔了5000.。

建议:

1、商业保险投保注意:①投保时需要看各项医疗费报销比例,医保内用药一般是100%赔付;医保外用药理赔比例需要注意,有60%赔付,有80%赔付,有100%赔付。
另外商业医疗险需要看续保条件,请买无条件续保,保费按固定费率上调的商业医疗险。
2、重疾:需要注意重疾险所保险种,其次注意轻症条款,不是所有轻症都在理赔范围内。再次注意症状引起的重疾理赔条件:部分保险公司重疾症状未要求达到深度昏迷;
4、意外:意外理赔额度100万,不是说发生意外就赔100万,而是死亡赔付100万。
意外及商业保险均赔偿误工费,请注意误工费赔付两点:
1、赔偿上限:一般误工费是不超过人均收入3倍;工资高于此数,不赔;
2、赔偿范围:因病引起的工资差额。如单位全额发放工资,不赔。


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