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医疗需要算不算看病?能不能赔?

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2016-5-11 10:48:15 来自投资大家谈 来自PC [ 复制链接 ]
要说客户和保险公司的理赔纠纷吧,各种都有,其中呢,当然以保单条款的“文字游戏”争议最多。香港金融网今天为大家讲解一种比较少见的争议,关于“医疗需要”的。对于这种情况,保险公司一般都会拒赔。
什么是医疗需要呢?举个例子就明白了,假如你买了住院保险,突然哪天身体不适,跑去医院看病。医生呢,为谨慎起见,就让你住院,给你来个一条龙服务,进行各种检查,医疗需要就是指这种有检查需要的住院。但保险公司就会觉得,客户住院,并不是为了治病,而是单纯的检查,那住院保险肯定就不会予以赔付。  
那么到底能不能赔呢?看看真实的案例。
某购买了香港医疗保险客户,因胸痛持续一天,于是入院进行超声心动图、胸部 X光检查、验血、心脏断层扫描及动态心电图,最终诊断为肋软骨炎。事后向保险公司索偿住院医疗赔付,但遭到拒赔。
保险公司争议
保险公司认为,客户的住院纯粹为进行诊断性的治疗,而所有检查也可于化验所内安全地进行,毋须住院,保险公司因此以她的住院没有医疗需要为理由,拒绝赔偿所涉的医疗费用。
投诉委员会的调查结果
投诉委员会从投诉人的主诊医生得悉,投诉人因急性胸痛、呼吸急促及心悸到医院门诊部求诊,她最近亦患有高血压,鉴于她的病历记录及急性症状,主诊医生基于安全理由建议她留院,并安排她进行超声心动图、验血及心脏断层扫描,以排除患上缺血性心脏病的可能性,主诊医生更认为让感到急性胸痛的病人在门诊进行检验并不稳当。
投诉委员会的裁决
充分考虑投诉人的主诊医生的意见后,投诉委员会倾向相信投诉人是次住院属紧急性质,有医疗需要,遂裁定投诉人得直,保险公司须向她赔偿有关住院费用,涉及金额约 10,800 港元。
投诉委员会的意见
受保人在入院及住院期间的身体状况,也是投诉委员会考虑其住院是否有医療需要的重要元素。如果有具体证据显示受保人的病情危急,需要住院,投诉委员会一般会裁定受保人得直。
文章转载于香港金融网。

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